▶선천이상
(1) 멕켈(Meckel) 게실
회맹판(돌막창자판막)에서 입구쪽으로 1m(소아는 수십cm)의 공장에서 드물게 볼 수 있는 것으로서, 장간막이 부착한 반대쪽에 손가락모양으로 돌출된 끝이 막힌 장관이다. 태생기의 배꼽장관(난황장관)이 남아 있는 것으로서, 소장점막으로 이루어지지만 위저샘을 포함하는 정우도 있다.
(2) 선천성 거대결장증(Hirschsprung disease)
선천성 거대결장증은 직장의 고유 근육층 사이의 아우에르바하Auerbach)신경총이나 점막하층의 마이스너(Meissner)신경총이 발달하지 못해, 신경절세포의 부족으로 근육총이 경련을 일으켜, 장페색을 초래하는 신생아 질환이다. 병변이 S상결장이나 그 입구쪽에 미치기도 하는데, 일반적으로 병변에서 입구쪽에 있는 장관이 뚜렷하게 확장된다.
▶장폐색증(ileus)
장폐색에는 헤르니아 등에 의한 기계적 페색과 장관의 마비에 의한 기능적 폐색이 있다.
▶순환장애
(1) 허혈성 장병변 (그림 13-9)
동맥경화나 혈전성 색전, 동맥염, 혹은 정맥의 압박, 정맥혈전, 급격한 혈압강하 등에 의한 허혈이 원인이다. 다른 장기에 비해 소장이나 대장에서는 문합가지가 발달되어 있기 때문에 혈관이 장관에 침입하기 전에 재환류 장애를 받기 쉬워 출혈성 장경색(괴사)이 된다. 또, 장내세균이 풍부하기 때문에 균번식을 일으키기 쉬워 시간이 다소 경과하면 장괴저로 진행한다. 대장에서는 상장간막동맥과 하장간막동맥 영역의 경계부인 하행결장에 허혈성 장염(ischemic colitis)이 발생하기 쉽다.조직학적으로는 허혈 후의 경과 및 허혈의 정도에 따라서 출혈, 울혈, 얄은 궤양, 괴사가 나타난다. 치유기에는 위축점막이나 점막하중의 섬유화를 볼 수 있으며, 출혈시 나타났던 담철세포도 볼 수 있다.
(2) 치핵 (hemorrhoid)
형문 주위의 점막이나 점막하총의 정맥이 현저하게 확장되어, 정맥류를 형성하여 폴립모양으로 점막이 융기한 것이 치핵이다. 발생 부위에 따라 내치핵, 외치핵으로 나눈다. 조직학적으로는 확장된 정맥의 내막에 섬유성 비후가 있으며 혈전이 있는 경우가 많다.
▶염증
장티푸스, 세균성 이질은 감소했지만 크론(Crohn)병, 궤양성 대장염 등, 원인 불명의 난치병이 증가하는 경향이 있다. 결핵, 아메바 이질도 드물게 볼 수 있다. 급성 충수염 뿐만 아니라, 세균성 대장염이나 항생제성 대장염, 캠필로박터 대장염 등도 임상 현장에서는 자주 불 수 있다.
(1) 충수염(appendicitis)
젊은 층에서 많이 발병하지만, 어느 연령층에서나 볼 수 있다. 충수는 맹장에서 돌출해 있는 장기로서, 장관의 구조를 나타내며 절장형 점막으로 덮여 있지만 림프여포가 풍부한 점이 특징이다. 끝이 막혀 있기 때문에 분석(대변돌) 등으로 인한 내강의 협착과 장내 세균감염이 충복되어 충수염이 일어난다고 생각된다. 가벼운 염증을 카타르성 충수염이라고 한다.
충수의 벽 구조를 확인할 수 있는 광범위성 염증을 봉와직염성 충수염이라 하고, 벽구조가 파괴되어 있는 것을 괴저성 충수염이라고 한다. 또 천공이 일어나면 맹장주위염이라고 하는테, 이것은 화농성 복막염의 원인이 된다.
맹장주위염(perityphlitis)의 원인으로 곡 기억해야 할 것은 맹장이나 상행결장에서 볼 수 있는 게실(diverticula)이다. 이것은 점막근판이나 고유근층에서 국소적으로 취약한 부분이나 결손에 의해 점막근판을 포함한 점막이 작은 주머니모양을 형성하며 바깥쪽으로 돌출한 병변이다. 끝이 막힌 게실염이 파괴되면 복막염을 일으키는데, 이것은 출혈 정밀검사에서 발견되기도 한다. 게실은 S상결장에서도 많이 발생한다.
(2) 크론병(Crohn disease)
주로 소장을 침범하는 만성 질환이지만, 대장에서 볼 수 있는 경우도 있고 대장과 소장 모두에서 볼 수 있는 경우도 있다.
10대 후반에서 30대 초반의 청년층에게서 흔히 발병한다. 원인이 불명확하지만 면역성 질환이라고 추측되고 있다. 복통, 설사, 점막혈변, 발열, 체중감소가 주된 증상이며, 악화와 관해를 반복하는 난치병이다. 또 항문 주위의 누공 등 항문병변을 동반하기 쉽다. 전형적인 층례로는 회장 말단에 발병해 말단 회장염이라고도 불리는 것으로 분절모양 병변을 나타내며, 흔히 건너뛰기 병변(kip lesion)을 형성한다. 장간막이 부착된 쪽에 종주궤양을 형성하는 것이 특징이다(그림 13-10) 심부로 향하는 궤양은 점막면에, 칼로 깊게 벤 것 같은 수직방향의 열구(fissuringulcer)를 나타낸다. 궤양이 진전되면 천통성 궤양이나 누공(fistula)을 형성한다.
장막 쪽에 도달한 궤양은 근접한 장관이나 복막 등과 쉽게 유착해 장관의 움직임을 제한하므로 통과 장애의 원인이 되기도 한다. 궤양은 풍부한 섬유성 육아조직을 형성하면서 치유되기 때문에, 장관벽은 비후되고 홍터는 수축되며 내강은 협소해져 통과장애를 일으키기 쉽다. 협착된 내강은 x-선 사진상에서 string sign으로 불린다. 잔존한 점막은 점막하층 심부에 이르는 섬유화나 부종에 의해 융기하여 조약돌을 깔아놓은 듯한 모양(cobblestone appearance)을 나타낸다. 또. 손가락이나 북채 모양의 키큰 염중성 폴립(inflammatory polyp)이 혼재하는 것이 특징이다. 조직학적으로는 장막 쪽에 이르는 깊은 궤양뿐만 아니라, 림프구가 모여서 생긴 염증이 심부로 진전하기 쉽기 때문에 전층성 염증(관벽성 염증)으로 불린다. 림프구 집단에 섞여 있는 사르코이드모양의 작은 육아종(grnuloma)을 볼 수 있는데, 이것은 몇 개의 유상피형 대식세포의 덩어리로 만들어지며 다핵 거대세포가 섞여 있다. 그러나 결핵과 같은 건락괴사를 일으키지는 않는다. 영양요법 등을 실시하면 육아종을 찾아내기 힘들지만, 처음 발병했을 때에는 점막 등에서 육아종을 쉽게 찾아낼 수 있다.
(3) 궤양성 대장염(ulcerative colitis)
20세 전후의 청년층에서 많이 발병하지만 50, 60대의 고령자에서도 소수 발병한다. 원인은 불명확하지만, 자가면역 질환인 원발성 경화성 담관염에 동반되어 발생하는 경우가 있어 자가면역이 의심되고 있다. 주된 증상으로 점혈변(femafecia)이 나타난다. 병번은 직장에서 시작해 연속적으로 위쪽으로 진행하여 대장 전체에 퍼지기도 한다. 점막에는 광범위한 미란이나 알은 케양으로 인한 출혈이 있으며. 심한 충혈로 선혈색 ~암적색을 나타낸다(그림 13-11).
점막의 염증은 고도이며 광범위성이지만, 점막하층에 국한되는 표충성 염증이다 장관막이 부착된 쪽이나 결장끈을 따라 선상궤양(inear ulcer)이 형성되는 경우가 많지만, 궤양은 얄고 크론병과 달리 고유 근층의 섬유화가 약하여 장관의 협착은 거의 나타나지 않는다. 궤양은 수평 방향으로 진행하여 점막 아래로 들어가 아치모양의 점막가교를 형성하거나 잔존한 점막이 상대적으로 융기되어 보이기 때문에 염중성 폴립(가짜 폴립)을 형성하기 쉽지만, 점막의 과형성을 나타내기도 한다. 조직학적으로는 점막 전체에 고도의 광범위성 염중, 미란, 궤양이 있고, 선관의 파괴, 위축, 소실, 음와농양(crypt abscess), 술잔세포가 감소되어 유약해진 선관이 특징적이다. 호전과 재발을 반복하며, 호전기라도 선관의 위축, 분지 이상이 나타나는 경우가 많다. 오래 경과하면 재생 선관에서는 핵 이형이 증가하여 암과 구별하기 힘든 이형성(dysplasia) 병변이 형성되며, 10년 이상 경과하면 암으로 진행될 확률이 높아지므로 경과를 관찰하는 것이 중요하다.
(4) 장결핵 (intestinal tuberculosis)
폐결핵의 공동이 기관지까지 진행하여 기관지가 천공되어 객담을 삼키게 됨으로써 결핵균이 소화관 내로 들어가 회맹부에 2차성 결핵성 장염을 일으킨다. 주로 회장 말단의 파이에르 판에 침입하기 때문에 장관막 반대쪽에 원형궤양을 형성하는데, 점막이나 점막하층에 형성된 건락병소에 융합하여 궤양을 형성한다. 궤양 바닥 부분의 육아조직이나 주위에는 특징적인 건락괴사를 나타내는 육아종이 보인다. 소장에서는 병변이 장관의 윤상 림프관을 따라서 진행하기 때문에 가장자리 전체로 궤양이 생기고, 궤양 저부의 심한 섬유화로 윤상궤양 반흔을 형성하는 것이 특징이며. 이것이 주로 협착의 원인이 된다.
(5) 아메바 이질(amoebic colitis)
열대지방을 여행하는 사람들에게서 많이 발병하며, 이질 아메바원충(Entamoeba histolytica)의 경구감염에 의해 발병한다. 영양형 아메바는 조직용해 효소를 생산해 장의 상피를 파괴해 궤양을 형성하기 때문에, 지저분하고 고르지 않은 궤양이 맹장이나 만곡부에 형성되는 것이 특징이다. 조직학적으로 PAS 염색을 해서 적혈구를 탐식한 아메바나 영양형 아메바를 괴사 조직 중에서 볼 수 있으면 진단은 용이하다. 간농양으로 진행하는 경우도 있다.
(6) 항생제성 대장염 (antibiotics-associated colitis)
항생제 사용에 의해 발열, 복통, 설사, 점액혈변 등이 나타난다. 점막내 출혈에서 위막성 장염까지 다양한 형태의 장염을 나타낸다. 광역 스펙트럼의 항생물질을 폭넓게 사용함으 로써 장내 세균의 교대현상이 일어나고 Clostridium dificile균이 과잉식하여 점액, 호중구, 섬유소로 구성되는 위막이 나타나는 특징적인 소견을 나타낸다.
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