▶종양
소장에서는 종양이 매우 드물게 나타나지만, 십이지장의 Vater 유두부에는 선종이나 암종이 발생한다(Vater 부분의 암에 대해서는 ' 쉐장' 항목을 참조). 대장에서는 직장이나 S상결장에 많이 발생하지만, 대장의 어디에도 발생할 수 있다. 선종은 대부분 폴립을 형성한다(그림 13-12). 대장암은 최근 증가하는 경향이 있어, 암 중에서 3위를 차지하고 있다. 악성 중피종은 복막을 덮고 있는 중피세포의 중양으로, 홍강 내에 발생하는 것과 동일하다( '호흡기' 항목을 참조).
(1) 선종 (adenoma)
대장의 종양 중에서 가장 많은 것이 선관을 형성하는 상피성의 양성 종양인 선종이다. 종양 세포의 증식에 따라 갈색의 융기성 점막병변을 형성하기 때문에 폴립이라고 불린다. 약간 응기된 폴립을 비롯해서 잘록한 부분이 있는 것, 경부(줄기)를 가진 것까지 다양하다. 나이가 들어감에 따라 증가하여 1개에서부터 몇 개까지 나타나며 대장의 어디에도 발생할 수 있지만 S상결장이나 직장에 많다. 보통 2.3mm~1,2cm의 크기이다. lcm 이상 되면 선종 내에 암을 동반하는 경우가 많다. 선종은 보통 증상이 없지만 잠재성 출혈이 있고 건강진단 등에서 선혈 반웅에 의해 체크되며 내시경점사로 발전되는 경우가 많다. 선종은 관모양이나 유두모양으로 증식되어 관상선종, 관상움모선종, 응모선종으로구분되고 있지만, 대부분은 관상선총(tubular adenoma)이다. 순수한 융모선총(villous adenoma)은 보기 드물고 융단모양 또는 칼리플라워 모양의 외관을 나타내는데, 이형도가 높아 40%가 암으로 진행된다(그림 13-13, 그림 13-14). 가족성 대장선종증(familial adenomatous polyposis)은 상염색체 우성 유전질환으로 청년기에 융단 모양의 무수한 폴립이 형성된다. 염색체 5q21에 존재하는 APCadeno-matous polyposis coli) 암억제 유전자 이상으로 발생하는 질환이다.
(2) 암
60~70대에 발생하며 여성보다 남성에게서 약간 더 많이 발생한다. 최근에는 우리나라에서도 지방 섭취가 많아지면서 증가하는 추세이다. 진행암은 육안으로 보아 종양형, 궤양 국한형, 궤양 침윤형, 광범위성 침윤형이 있으며, Borrmann의 분류에 따라 차례대로 1형, 2형, 3형, 4형이라고 하였다. 이 중에서 경계가 명료한 2형이 많으며 2형의 중앙부에는 큰 궤양이 형성되어 있다. 70%의 암이 S상결장이나 직장에서 발생한다. 소속 림프절 전이나 간으로의 혈행성 전이를 볼 수 있다.
그 밖에, 직장에서는 페 전이가 많다. 점막이나 점막하충에 국한되는 조기암은 위조기암 분류기준으로 분류되고 있는데, 가벼운 융기를 나타내며 가장자리에 선종 성분을 동반하는 1 형과 1 a형이 많고, 위(뽑)에서와 같이 1lc 형이나 피 형은 적다.
조직학적으로는 거의 대부분이 선암(adenocarcinoma)이고, 선관형성의 정도에 따라 고분화형, 중분화형, 저분화형 선암으로 분류되는데, 저분화형은 적다(그림 13-13,그림 13-16). 대부분의 대장암은 APC, K-ras, p-53, DCC 유전자 등의 이상이 축적되어 발생한다는 다단계 발암설이 지지를 받아 선총을 경유해 암이 발생한다고 하는 선종-암 연쇄설(adenoma-carcinoma sequence)이 유력하다.
그러나 선총을 경유하지 않고 발암한다는 de nowo'설도 있다. 유전성 비폴립성 대장암(INPCC)은 DNA 수복 유전자의 돌언변이가 왼인이며, 산발적으로 몇 개의 암을 형성한다. 충수에서는 드물게 점액을 생산하는 점액선좋이나 점액선암이 발생하는 경우가 있다. 점액낭포가 복강 내에서 파괴되어 복강 내에 대량의 점액성 물질이 고인상태를 복막 위점액중이라고 하는데, 본래는 충수나 난소에서 유래하는 점액선암이 진행되어 대부분 암성 복막염이 되는 것이다.
(3) 카르시노이드 종양(careinoid tumor)
직장, 십이지장, 충수에 발생하며 점막하층에 충실성 종양을 형성해 점막을 아래로부터 들어 올려 황백색의 점막하종양(SMT : submucosal tumor)과 같은 병변을 형성한다. 점막 심부에도 소량의 중양 세포가 보인다(그림 13-17) 종양은 균일한 소형 세포의 작은 벌집 모양 증식으로 형성되며, 특유의 리본 모양배열을 나타낸다. 은친화성이 있어 그리멜리우스(Grimelius) 염색에서 흑갈색의 과립이 세포 속에 보인다. 세로토닌을 생산해서 설사, 안면홍조를 나타낸다고 하지만 증상
이 없는 경우가 많다. 그 밖에 SMT모양의 병변을 형성하는 것으로는 점막근판에 발생하는 평활근종(leiomyoma)이 있다.
(4) 비상피성 종양
① GIST(gastrointestinal stromal tumor : 위장간엽계 종양)
방추형 총양세포가 밀집해서 중식해 결절모양 종류를 형성하는 종양으로, 고유근충사이의 아우에르바하 신경총의 카하르(Cajar) 세포에서 유래되었다. c-kit, CD34의 면역염색 양성이 특징이다. 위에 많이 발생하지만, 소장에서도 흔히 볼 수 있다. 소장이나 대장에서 발생하는 것은 생물학적으로 악성인 경우가 많다.
(5) 폴립을 형성하는 종양성 병변
① 브룬네르 (Brunner)샘 과형성
십이지장 팽대부분에 발생하며 거의 정상에 가까운 브룬네르샘의 과형성 병변으로서 중양은 아니지만, 브룬네르선종(6brunnerioma)이라고도 불린다.
② 과형성 폴립 (hyperplastic polyp)
화생성 폴립이라고도 불리며 5mm 정도의 백색 반구상 혹은 대상(전체가 약간 높고 평평한 모양) 병변이며, 톱니모양 구조를 나타내는 이형성이 없는 상피 증식에 의한 응기성 병변이다. 단발 혹은 다발성으로 직장이나 S상결장, 상행결장 등에서 발생한다. 특히 톱니모양 구조를 나타내지 않는 단순한 과형성을 과형성 결절이라고 부르기도 한다.
③ 연소성 폴립(juvenile polyp)
염증성 세포 침윤, 육아조직, 출혈이 많은 큰 폴립으로 미란을 형성하는 경우가 많다. 심부에는 낭포성 확장을 나타내는 과형성성 선관을 산재성으로 포함하고 있다. 연소자에게 주로 발생하지만 모든 연령총에서도 볼 수 있다. 과오종이라고 추정된다.
④ 포이츠 제거스 (Peutz-Jeghers) 폴립
과오종성 폴립으로 포이츠 제거스 증후군의 한 가지 종후로서 장관에 폴립을 형성한다. 점막근판의 융기를 동반하는 수지(했상 구조의 특징적인 조직상을 나타낸다.
⑤ 대장 심재성 낭포증(colitis cystica profunda)
직장 앞벽에 흔히 발생하는, 점막이 용기된 병변으로서 발적, 미란을 나타낸다. 본래는 점막하층에서 점액샘이 과형성되어 낭포를 형성한 것으로 점액암이라고 오진하기 쉽다.
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