혈액은 액상이고 유동성이 있어 생체 내의 거의 모든 조직과 접촉하므로 생체의 항상성을 유지하는 충요한 역할을 하고 있다. 혈액은 혈장성분과 혈구성분(월액세포)으로 구성된다. 혈구성분은 적혈구, 백혈구, 혈소판으로 이루어져 있으며 그 대부분은 골수에서 생성된다. 흉선과 림프절은 림프계의 장기로서 흉선은 T세포가 분화되어 성숙하는 곳이며, 림프절은 면역반응을 하는 곳으로서 생체방어에 관여하고 있다. 비장은 림프계 장기의 하나로서 면역반응을 일으키는 장소일 뿐만 아니라 노화 적혈구의 처리 등에 관여하고 있다. 이러한 장기를 구성하고 있는 주된 세포는 혈액세포이기 때문에 병태를 이해
하기 위해서는 혈액세포의 성질을 충분히 파악하는 것이 중요하다.
[골 수]
▶혈구의 발생:분화
사람에 있어 조혈은 태생 3주경에 난황낭에서 시작되지만, 태생 약 10주경이 되면 없어진다. 간 조혈은 태생 1개월경부터 시작되는데, 태생 3개월이 되면 간이 난황낭을 대신하여 주된 조혈 장소가 되며, 여기에 비장 조혈이 추가된다. 한편 골수 조혈은 태생 4개월경부터 시작되고, 태생 7개월경부터 간을 대신해 주된 조혈의 장소가 되며, 출생 후에는 골수만으로 조혈이 이루어진다. 골수조혈은 조혈미소환경(hematopoietic inductive microenvironment: HIM)과 다양한 조혈인자에 의해서 이루어진다. 조혈미소환경은 내피세포, 지방세포, 섬유모세포, 세망세포, 대식세포 등의 조혈지지세포군으로 구성되어 있다. 조혈인자는 stem cell factor(SCF), IL-1, IL-3, IL-6. 과립구단구 코로니 자극인자(GM-CSF). 과립구 코로니 자극인자(G-CSF), 단구 코로니 자극인자(M-CSF), 종양세포 괴사인자(TNF), erythropoietin 등이다. 전능성 조혈세(totipotential stem cell)는 골수계 조혈세포와 림프구계 조혈세포로 분화한다. 골수계 조혈세포는 다시 적혈구계, 과립구계, 단구계, 호산구계, 호염기구계 및 골수 거핵구계로 분화하며, 림프구계 조혈세포는 T세포계와 B세포계로 분화한다. T세포계는 흉선내 분화나 흉선외 분화를 거쳐 성숙한 말초형 T세포가 된다. B세포계는 골수를 거쳐 말초 림프조직으로 이행해, 최종적으로 형질세포가 된다(그림 15-1). 모든 혈구는 고유의 수명을 가지고 있지만, 생체 내의 혈구수는 일생 동안 거의 일정하게 유지된다.
수명이 다해서 없어진 혈구는 생체 내에서 끊임없이 생산되어 공급되고 있기 때문인데 이것은 조혈세포에 의해서 이루어지고 있다. 즉 조혈세포는 성숙혈구로 분화, 증식하는 능력과 함께 자기와 같은 세포를 재생하는 능력(자기재생능)을 겸비하고 있어 조혈을 유지하는 것이다. 혈구의 분화와 성숙과정에서 이상이 일어나면 여러 가지 비종양성 질환이나 종양성 질환이 발생한다. 예를 들면, 만성 골수성 백혈병(chronic myeloid leukemia: CML)은 전능성 조혈세포 레벨의 이상으로 발생하며, 골수이형성 증후군(myelodysplastic syndrome: MDS)은 골수계 조혈세포 레벨의 이상으로 발생한다.
▶적혈구이상
(1) 빈혈
단위용적 혈액 내의 적혈구 또는 헤모글로빈이 감소된 상태를 모두 빈혈(anemia)이라고 한다. 일반적으로 빈혈은 성인 남성의 경우 적혈구수 400만/씨. 헤모글로빈 13g/d0 미만, 성인 여성의 경우 적혈구수 350만/!, 혜모글로빈 11g/d0 미만으로 저하되었을 때에 나타난다. 빈혈 충상은 조직의 산소 결필으로 인해 나타나는데, 일반적으로 헤모글로빈 농도가 8g/d0 정도까지 떨어지면 나타난다. 빈혈 증상은 피부 및 점막의 창백, 심계항진, 숨가쁨, 빈맥, 두통, 이명 , 현기증, 실신 등의 일반적인 중상을 비롯하여, 철결필성 빈혈로 인한 순가락손톱과 삼킴곤란, 용혈성 빈혈에 의한 황달과 비종, 악성 빈혈에 의한 설유두 위축과 연합성 척수변성증(척수의 후삭 및 측삭의 탈수성 병변)등의 고유증상이 있다. 빈혈의 분류방법은 ① 적혈구 형태와 헤모글로빈 농도에 따라 분류하는 방법과 ② 발생 원인에 따라 분류하는 방법이 있다. 전자는 적혈구의 크기(직경)에 따라서 대적혈구성, 정적혈구성, 소적혈구성으로 나눌 수 있으며, 이것은 다시 헤모글로빈 농도에 따라서 고색소성, 정색소성. 저색소성으로 나눌 수 있다. 후자는 ① 적혈구의 상실에 의한 빈혈 ② 적혈구의 파괴에 의한 빈혈 ③ 적혈구의
생산장애에 의한 빈혈, 세 가지로 크게 나누어진다(표 15-1).
(2) 적혈구 상실
급성 출혈(외상 등)로 인한 빈혈과 만성 출혈(소화관 출혈, 부정 성기 출혈 등)로 인한 빈혈이 있다. 소화관 출혈은 궤양이나 암이 원인인 경우가 많다.
(3) 적혈구 파고
용혈성 빈혈은 적혈구 봉괴의 정도가 심해져서 발생하는 모든 빈혈을 말하며, 이 빈혈은 병인에 따라 ① 적혈구 자체의 이상으로 인해 발생하는 것과 ② 적혈구 이외의 인자로 인해 발생하는 것으로 나눌 수 있다.
① 적혈구 자체의 이상으로 인해 발생하는 것
i) 적혈구막 이상 : 유전성 구상 적혈구증(hereditary spherocytosis)은 상염색체 우성 유전을 하는 유전성 용혈성 빈혈로서 빈협, 황달, 비종 및 소형 구상적혈구증이 특징이다. 이것은 유전성 용혈성 빈혈 중에서 가장 발병빈도가 높다. 구미, 특히 북유럽에서 많이 발생하는 질환이다. 이 질환의 병인은 적혈구막 단백의 이상으로 인한 변형능력의 저하이다. 이 때문에 적혈구는 비장의 미소순환계에서 이동이 어려워져, 척수삭에 정체하며 절국 대식세포에 먹혀서 파괴된다. 발작성 야간 혈색소뇨증(paroxysmal nocturmal hemoglobinuria)은 전능성 조혈세포 레벨의 이상으로 일어나는데, 실제로는 보체제어인자(GPI)인 decay-accelerating fctor(DAF)나 CD59(보체막 공격저해인자)의 결손이나 저하로 인한 보체감수성 적혈구의 혈관내 용혈이다. 이 보체제어 단백의 합성에 관여하는 PIG-A(phosphatidylinositol glycan-class A) 유전자는 병인 유전자로 분류되고 있다. 이 증세는 혈색소뇨., 범혈구 감소증 및 빈혈이 주된 증상이며, 때로는 재생불량성 빈혈이나 급성 백혈병으로 이행되는 경우도 있다.
ii) 헤모글로빈 이상 : 겸상 적혈구증(sickle cell anemia)은 헤모글로빈의 구조유전자 이상으로 인해 이상 혜모글로빈(8 사슬의 6번째 글루타민산이 바린으로 치환)이 생산됨으로써 발생하는 상염색체 열성의 유전성 용혈성 빈혈이다. 주된 임상소견은 겸상 적혈구의 출현, 빈혈 및 혈전형성으로 인한 혈관페색이다.
② 적혈구 이외의 인자로 인해 발생하는 것
면역성 용혈성 빈혈(immune hemolytic anemia)과 물리적인 적혈구 장애로 발생하는 빈혈이 있다. 면역성 용혈성 빈혈은 항체로 인한 적혈구의 손상 때문에 일어나는 후천성 용혈성 빈혈로, ① 자가면역성 ② 동종 면역성 ③ 약물 유발성으로 나눌 수 있다. 자가면역성 용혈성 빈혈(autoimmune hemolytic anemia)은 어떤 원인으로 자기 적혈구막 위의 항원에 대해 자가항체가 만들어짐으로써 적혈구가 용혈되는 질환이다. 이 가운데 특발성 혈소판감소성 자반(idiopathic thrombocytopenic purpura: ITp)을 동반하는 것을 에반스(Evans) 증후군이라고 한다. 동종면역성 용혈성 빈혈은 자기에게는 없고 타인에게 존재하는 적혈구막 위의 항원에 대해 항체가 만들어짐으로써 발생하는 용혈성 빈혈이다. 여기에는 신생아 용혈성 질환(hemolytic disease of newborn: HDN)과 혈액형 부적합 수혈이 있다. 신생아 용혈성 질환에서는 모자간에 혈액형이 일치하지 않음으로써 어머니에게서 생산된 태아적 혈구의 혈액형 항원에 대해 형성된 !gG 항체가 태반을 통과해 태아의 적혈구를 손상시켜. 용혈을 비롯한 여러 가지 장애가 발생한다. 이러한 장애가 생기는 원인으로는 ABO식 혈액형 부적합 및 Rh식 혈액형 부적합이 있는데, 임상적으로는 Rh식 혈액형 부적합이 더 큰 문제가 된다. Rh식 혈액형 부적합은 Rho(D) 음성인 모체가 Rho(D) 양성인 태아를 임신하는 경우에 생긴다. 보통, 첫 번째 아이는 정상 분만을 하지만, 두 번째 아이부터는 이 증상이 나타난다. 증상은 태아수종이 나타나 사망하는 중중인 예에서부터 가벼운 황달로 끝나는 경증인 예까지 다양한데 주로 빈혈, 황달, 간비종이 나타나며, 종종 핵황달도 함께 나타난다. 핵황달은 혈액뇌관문을 통과한 간접형 빌리루빈이 대뇌 기저핵을 중심으로 침착해 노랑게 물들이는 상태로서, 기면, 근긴장 저하, 경련, 호흡마비 등이 일어날 수 있다. 말초헐액에는 망상 적혈구의 중가와 더불어 적혈구모세포가 많이 나타나는 것이 특징인데, 이것을 태아적혈모구증(erythroblastosis fetalis)이라고 한다. 물리적인 적혈구 장애로 인한 빈혈에는 혈전성 혈소판감소성 자반증(thrombotic thr-
ombocytopenic purpura: TTP)이 있다 .
(4) 적혈구 생산장애
① 철결팝성 빈혈 (iron deficiency anemia)
헤모클로빈의 합성에 필요한 철의 부족으로 발생하는 소구성 저색소성 빈혈로, 빈혈 중에서 가장 많은 형태이다. 철 결낌의 원인으로서는, ① 음식으로부터의 철 섭취족 ② 철 흡수 부전 ③ 만성 출혈에 의한 철 상실 ④ 철의 공급량이 수요량보다 적
은 경우(임신시) 등이 있다.
② 악성 빈혈 (pernicious anemia)
골수에 거대적혈모구가 과다 생산되는 거대적혈모구성 빈혈의 일종으로, 위내인자의 분비장애를 원인으로 하는 비타민 B!2의 흡수장애로 인해 발생한다. 위내인자의 분비장애 원인으로는 내인자항체 및 위벽세포항체 등의 자가항체가 관여하는데, 이것이 거대적혈모구의 과대 생산을 동반하는 대구성 고색소빈혈이다.
③ 재생불량성 빈혈 (aplastic anemia)
골수의 고도 저형성과 말초혈액의 범혈구 감소증(빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소)을 특징으로 하는, 예후가 나쁜 빈혈로 전능성 조혈세포의 이상으로 발생한다. 빈혈은 고도이며 일반적으로 정상 적혈구성, 정상 색소성이지만, 망상적혈구의 절대수는 증가하지 않는다. 혈소판 감소에 의한 출혈경향(피부의 점모양 출혈, 자반증, 잇몸 출혈, 소화관 출혈 등)이나 백혈구 감소에 의한 다양한 감염증(페럼, 패혈증, 진균종)이 생긴다. 골수는 현저한 저형성이며 지방골수화한다. 간종, 비총, 골수외조혈은 보이지 않는다. 이 질환은 0 선천성 재생불량성 빈혈(팬코니 (Fanconi> 빈혈)과 9) 후천성 재생불량성 빈혈로 나눌 수 있다.
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