[질의 질환]
<<정상 구조>>
질은 질전정에서 자궁질부에 이르는 관 모양의 기관으로서, 점막은 각화되지 않는 중충편평상피로 덮여 있으며 글리코겐이 풍부하다. 벽은 근층 및 외막으로 이루어져 있다.
▶질염 (vaginitis)
질에는 외음부로부터 침입한 일반 세균에 의해 비특이성 질염이 생긴다. 또, 외음부와 마찬가지로 성감염증(STD)으로서 트리코모나스질염. 칸디다질염., 단순혜르페스감염증, 클라미디아감염증 등이 발생한다. 노인성 질염(enile vaginitis)은 페정 후에 생긴다. 에스트로겐 등 여성 호르몬의 활성이 저하되어 질 점막이 위축되고 상재균이 소실됨으로써 감염이 일어나기 쉽다.
▶질의 유총양 병변
(1) 첨형 콘딜로마 (condyloma acuminatum)
외음부와 마찬가지로 사람 유두총 바이러스 감염에 의해서 다발성 병소가 형성된다(그림 17-2).
▶질의 악성 종양
(1) 이형성 (dysplasia) 및 상피내암 (carcinoma in situ: CIS)
외음부와 마찬가지로 질 점막을 덮은 중층편평상피 안에서 발생한다. 이들을 VAIN(vaginal intraepithelial neoplasia)이라고 총칭하고 있다.
(2) 편평상피암 (squamous cell carcinoma)
질에 발생하는 암의 대부분이 편평상피암이다. 위에서 말한 VAN을 거쳐 발생하기도 하지만, 자궁경부암에서 침윤이 나타나 발생하는 경우도 많다.
(3) 기타 악성 종양
선암, 악성 흑색종, 태아성 횡문근육종(포도상 육종) 등이 있다.
[자궁경부의 질환]
(1) 자궁의 정상 구조와 기능
자궁은 해부학적으로 자궁경부(uterine cervix)와 자궁체부(uterine corpus)로 나뉘는데, 자궁체부가 체적의 약 2/3를 차지한다. 각각 기능적으로 다른 특징을 가지고 있으며, 또한 발생하는 질환의 총류도 다르다. 보통, 길이가 7em, 중량이 90g 정도되지만, 임신을 하면 배꼽부분에서 만져질 만큼 커진다. 또, 에스트로겐의 작용에 의해서 비대해지는 경우가 있다. 한편 페경 후에는 위축된다.
(2) 자궁경부의 정상 구조
자궁경부는 비각화형 중층편평상피로 덮인 외경부(exocervix)와 원주상피로 덮인 내경부(endocervix)로 나눌 수 있다. 양자의 경계 부위는 편평원주경계(squamo-columnar junction)라고 한다. 대부분의 성적 성숙기에 있는 여성은 이 부위가 편평화 생상피로 덮여, 엄밀한 경계부위를 찾기 어렵기 때문에 이행대(ransitional zone)라고 부르고 있다.
▶자궁경관염(cervicitis)
외음부나 질과 마찬가지로 성감엄증(STD)에 의해 자궁경관에 염중이 발생한다. 또한 분만시 산도감염증으로서 급성 경관염(acute cervicitis)이 발생할 수 있다. 급성 염증에 의해서 점막 상피가 벗겨지면 문드러지게(진성 미란) 된다. 이에 비해
서, 성적 성숙기 여성에서는 중충편평상피가 있는 자궁외경부쪽으로 경관선상피가 삐죽 나와 불게 보이는 경우가 있는데, 이것을 가성 미란' 이라고 한다. 이것은 생리적 현상으로 진짜 염증과는 구별해야 한다. 페경 후에는 자궁 자체가 위축되며 동시에 편평원주 경계 부위는 내막쪽으로 이동한다. 만성 경관염(chronic cervicitis)은 성적 성숙기에 많이 발생하고 페경 후에는 거의 발생하지 않는 질환이다. 만성적인 기계적 자극에 의해서 발생한다고 생각된다. 그 결과, 편평원주 경계 부위에는 만성 염종으로 인한 세포침윤과 함께 자궁경관선 원주상피부분 예비세포의 증식과 또한 편평상피화생이 발생해 이행대를 형성한다. 자궁경관선이 확장된 상태를 나보트(Naboth)낭포라고 한다.
▶ 자궁경부의 유종양 병변
(1) 첨형 콘딜로마 (condyloma acuminatum)
외음부와 마찬가지로 사람 유두종 바이리스 감염에 의해서 다발성 병소를 형성한다.
(2) 자궁경관 폴립 (endocervical polyp)
경관 점막이 선상피로 덮인 폴립이다. 표면에 편평상피화생이나 미란이 발생하기도 하며, 총종 바깥 자궁 입구로부터 질 내로 돌출한다. 암으로 진행될 위험성은 거의 없다.
▶ 자궁경부의 전암성 병변 및 악성 총양
(1) 이형성 . 상피내암/자궁경부 상피내 종양/ 편평상피내 병변(dysplasia, carcinoma in situ: CIS/cervical intraepithelial neoplasia: CIN/squamous intraepithelial lesion: SIL)
이형성(dysplasia, 그림 17-3A)이란 자궁경부의 중총편평상피 또는 화생편평상피의 일부에 다양한 정도의 이형을 보이는 세포가 나타난 상태로서, 상피내암의 기준을 충족시키지 않는 경우를 말한다. 세포이형 또는 구조이형의 정도에 따라 경도, 중등도, 고도의 3단계로 분류한다. 이형이란 극성(세포 배열)의 혼란, 핵 이형(해이 커집, 핵 크로마틴의 증량이나 핵형
의 불균일 등), 핵 분열상(이상 해분열을 포함한다) 등으로 판정한다. 조직학적으로는 일반적으로 이형상피가 중층편평상피의 기저쪽 1/3에 존재하는 것을 경도, 2/3에 이르는 것을 충등도, 2/3를 넘는 것을 고도로 간주한다. 상피내암(carcinoma in situ: CIS, 그림 17-3B)에서는 암의 형태학적 특징을 갖는 이형상피세포가 상피 전체 층을 치환하면서 증식하지탄, 간진로는 침윤하지 않는다.인접 상피를 치환하면서 종식하기 때문에 자궁정관선 안으로도 진전하는 경우가 있다. (경관내 진전(gandular involvement>). CIS를 방치하면 침윤암으로 진행하는 비음이 높다. 이형성이나 상피내암은 보통 편평원주의 경계부위 또는 이행대에서 발생한다. 자궁경부상피내 종양(cervical intraepithelial neoplasia: CIN)은 이형성 및 상피내암을 포함한 것으로, 이들은 상피 안에 존재하는 일련의 종양성 병변이라고 생각된다. 따라서 CINI, CIN2, CIN3로 분류한다. 마잔가지로 일련의 병변은 편평상피내 병변(squamous intraepithelial lesion: SIL)으로 총칭하며, 경도의 SIL과 고도 S1L로 분류한다. 병변의 정도가 심할수록, 침윤암(편평상피암)으로 진행할 위험성이 높다고 할 수 있다.
이들 상피 안에 존재하는 편평상피 이형병소 및 편평상피암의 발생에는 성감염증(STD)의 하나인 사람 유두종 바이러스(HPV) 감염층이 깊게 관여하고 있다는 것이 밝혀졌다. HPV에는 다양한 타입이 있으며, 암 발생과의 관계에도 그 정도에 차이가 있다. 암으로 진행될 위험이 높은 것은 16, 18, 31, 33. 35, 52, 58형 등이며, 낮은 것은 6, 11형 등이다.
첨형 콘딜로마를 제외한 평탄한 감염병소는 임상적으로 경도의 이형성(CIN1 및 경도 SIL)과 동등하게 취급되고 있다. HPV 감염세포는 핵이 커짐과 동시에 핵주위에 테(alo)가 생기는 것이 특징인데, 이것을 코일로사이토시스(koiloeytosis)라고 한다(그림17-4).
(2) 자궁경부암 (uterine cervical carcinoma)
자궁경부암의 위험인자로는 인종차이(흑인에 많다), 조혼, 만성 경관염의 반복, 잦은 성교, 배우자의 비할례(유태인은 적다)등이 알려져 있다. 40-55세에 혼히 발생하며, 성교시의 접촉출혈로 발병하기나, 자궁암 검진으로 발건된다. 조직학적으로는 90%정도가 편평상피암(squamous cell carcinoma, 그림 17-5)이며, 그 밖에 선암, 선편평상피암(편평상피암과 선암의 혼합형), 소세포암, 미분화암 등이 있다. 편평상피암은 이형성이나 상피내암 등의 전암 병변을 거쳐 침윤암으로 진행하지만 이 과정을 증명할 수 없는 증례도 있다. 전자는 이행대에서 발생하는 경우가 많다. 주위에 침윤하는 것 등, 암의 전파에 따라서 진행기를 분류한다. 침윤 정도가 적고 현미경검사로 진단할 수 있는 것은 미소침윤암이라고 한다. 진행하는 예를 보면, 암이 질벽이나 자궁체, 또는 경부의 벽을 넘어 자궁결합조직이나 골반벽으로 침윤한다. 또한, 비연속적으로 골반 속 등의 림프절에 전이하거나 원격전이(폐, 뼈. 간 등)를 초래하기도 한다. 선암은. 발생빈도는 낮지만 최근에 증가하는 경향이 있다. 편평상피성 병변과 마찬가지로 선이형성(gandular dysplasia), 선상피내암(adenocarcinoma in situ), 미소 침윤암이 알려져 있다. 세포진검사라는 것은 암 검진에서 자궁경부암을 조기에 발견하기 위한 스크리닝 검사로서, 그리고 층상이 있는 경우에도 보다 간편한 암 검사로서 시행되고 있다. 세포의 형태에 따라서 이형성~상피내암~침윤암을 추정할 수 있다.
분류는 파파니콜로(Papanicolaow)의 클래스 분류번법을 채용해서, 클래스 (정상 상피), 클래스 1(양성 이형), 클래스 피a(경도 이형성), 클래스 b(고도 이형성), 클래스IV(상피내암), 클래스 V(침윤암)로 분류하여, 추정되는 질환과 대응시키는 것이 특징이다. 서양에서는 베셰스다 분류(The Bethesda System)가 채용되고 있는데, 표본이 적절한 경우에는 정상인가, 양성 세포변화인가, 상피세포 이상인가를 기재하여 각각 구체적으로 진단을 기술한다. 이형성~상피내암의 영역에는 SIL를 채용하고 있다. 세포진으로 이상이 발견된 층례에 대해서는, 콜포스코피 (colposcopy, 질확대경검사) 및 표적조직진단(생검) 등의 정밀검사를 시행하여 확정진단을 내린다.
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