▶ 심내막염과 판막증
(1) 심내막염 (endocarditis)
심장내막에 발생한 염증이다. 심장판막은 심장내막이 특수하게 분화한 것이지만 심내막염의 대부분은 이 심장판막에서 발생하고 있다. 또한, 높은 혈류압이 작용하는 부위에서 발생하기 쉽다. 따라서 우심계보다는 좌심계에, 특히 승모판과 대동맥판에 서 많이 발생한다. 특히 우심계에서 발생한 심내막염의 대부분은 중심정맥 영양과 관련이 있다.
심내막염은 건강한 사람에게서는 잘 발생하지 않으며, 기저질환을 배경으로 발병한다. 기저질환으로는 악성종양 등의 소모성 질환, 심각한 감염증, 류마티스열이나 전신성 홍반성 루푸스 등의 교원병이 있다. 소모성 질환의 말기에 불 수 있는 것을 종말기 심내막염(terminal endocarditis)이I라 하고, 전신성 홍반성 루푸스에 동반되는 것을 리브만삭스형 심내막염(Libman-Sacks endocarditis)이라고 하기도 한다.
① 혈전성 심내막염 (non-bacterial thrombotic endocarditis)
첨판(cusp)에 혈전성의 사마귀(verruca)가 형성된 것을 말한다(그림 11-7). 심장판막은 2장 내지 3장의 첨판이 서로 강하게 맞닿아 폐쇄되는데, 서로 맞닿는 이 부분은 첨판의 자유연에서 약간 안쪽으로 치우쳐 있어 폐쇄 선(closure line)이라 불린다. 혈전은 바로 이 폐쇄선상에 발생하는데. 작은 외상(microtrauma)에 의한 내피세포의 손상을 기초로 하고 있다. 이 병소는 무균성으로 염증세포도 적으며 기존의 판조직을 파괴하는 일도 없다.
② 감염성 심내막염 (infective endocarditis)
혈전성 심내막염의 사마귀에 감염이 추가된 것이다. 대부분이 그람양성구균의 감염이지만, 면역력이 떨어진 환자에서는 칸디다(candida)나 아스페르길루스(aspergillus)등의 진균감염도 드물지 않게 일어난다. 혈전은 세균이나 진균에게 치료약이나 액성항체와의 접촉을 피하는 절호의 피난소이므로, 여기에서 세균은 활발하게 증식한다.
황색포도구균의 감염은 급성으로 정과하며, 적절한 처치를 하지 않으면 수일에서부 수주간의 경과로 죽음에 이르기도 한다. 이것에 비해서 β용혈성 연쇄구균의 감염은 아급성 세균성 심내막염(subacute bacterial endocarditis: SBE)으로 불리는데, 수주간에서부터 수개월의 느린 경과를 거치며 예후가 양호하다. 병리조직학적으로 세균이나 진균에 감염된 혈전과 호중구를 포함한 염증성 세포의 윤이 눈에 띄며, 판막조직의 파괴가 관찰된다.
③ 류마티스성 심내막염 (rheumatic endocarditis)
류마티스열(rheumatic fever)에 동반되어 발생한 심내막염이다. 류마티스열은 A군 B용혈성 연쇄구균 감염에 의한 상기도염의 치유 후, 10일~6주간의 잠복기를 거쳐 전신의 결합조직이 침범되는 열성 질환으로서 심장도 손상을 받는다. 그 기전은 연쇄구균M단백에 대한 항체가 심장의 조직단백과 교차반응을 일으키기 때문이라고 생각되고 있다.
심장의 염증은 심장내막뿐만이 아니라 심근층이나 심외막에도 생기며 특징적인 조직상을 나타낸다. 우선 교원섬유가 팽화되어 피브리노이드 변성을 나타내며, 그 주위에 대식세포가 증식해 육아종을 형성한다. 이 육아종은 아쇼프소체(Aschofr body)라고 불린다.
④ 심내막염의 합병증
혈전성 사마귀는 잘 벗겨져 혈류를 타고 색전자가 되어 여러 장기에 경색을 일으키는데 여기에는 뇌경색, 심근경색, 비장경색이나 신장경색 등이 있다. 감염성 심내막염에서는 혈전이 세균이나 진균에 감염되어 있기 때문에 패혈증이 되며. 또한 감염 색전에 의해 경색소는 농양이 된다.
(2) 판막증 (valvular disorder)
감염성 심내막염이나 류마티스성 심내막염은 총종 판막을 파괴하고 변형시킨다. 여기에 따른 판막의 기능장애를 판막증이라고 한다. 이것은 ① 협착(stenosis) ② 폐쇄부전(역류)insufficiency(regurgitation) ③ 협착겸 폐쇄부전(tenoinsufriciency)의 세 가지 형태로 구별된다(그림 11-8).
협착은 판막이 유작되어 판막 입구가 좁아진 상태로서, 큰 혈류저항이 된다. 페쇄부전은 첨판의 단축이나 파괴에 의해 판막 입구가 담혀지지 않는 상태로, 혈액의 역류가 일어난다. 많은 예에서 판막 교련의 유착과 첨판의 단축이 공존해 협착점 페쇄부전이 된다.
대동맥판 협착의 결과, 좌심실은 큰 압력 부하를 받아 심실벽이 두꺼워져 구심성 심비대(concentric hypertrophy)가 된다. 또, 또, 대동맥판 페쇄부전과 승모판 페쇄부전에서는 좌심실이 역류하여 용적 부하를 받으므로 내강이 넓어져 확장성 심비대(eccentric hypertrophy)를 유발한다. 고도의 판막 기능장애와 심비대는 절국 위험한 심부전을 초래하게 되므로 판막 치환술로 부하를 경감시켜야 한다.
댓글